#第四十七章天道好輪回！
有了心超的這個結果，病人的診斷也就變得更加有意思一些了。
許暉還有些猶豫是不是要推翻自己的診斷，林伊然卻又說道。
“另外，病人體格檢查也沒有肝大的征象。”
她說完之后就在一旁笑瞇瞇地看著許暉頭疼的樣子。
許暉扶著額頭，卻是感覺更加糾結了。
他當然聽明白了林伊然話中的意思。
右心衰的常見體征有頸外靜脈體征（肝頸靜脈返流、頸靜脈怒張），肝大，水腫，胸腹水，心臟體征等。
但這些體征并非上帝隨機的抽獎，抽中哪個就是哪個。
而是有著一定的發展規律，是隨著病情進展逐漸出現的。
而水腫的征象恰恰大部分情況下是排在了肝大的后面。
如果按照他本來的猜想，病人心衰造成的胸水，而且壓迫到肺部，導致了呼吸困難。
這種情況顯然是水腫已經很嚴重了。
但是還沒有肝大的表現，就有些說不太通了。
不過許暉想了想，卻還是找到了另外一種可能性。
患者并非只有一個病因。
全身水腫的癥狀不只是心衰一個因素在起作用，而是多種因素疊加的效果。
這樣的話，水腫發生在肝大之前也就說的通了。
當然，也有可能更加簡單粗暴一點。
病人本來就屬于統計學中被忽視的那一少部分人。
“患者有肺水腫或者眶周水腫嗎？”
“胸片沒有提示有肺水腫。”
林伊然手中的病歷被翻的“嘩嘩”作響。
“眶周水腫這里面沒有提到。”
眶周水腫是腎源性水腫的一個較為特征的表現。
雖然沒有得到自己想要的答案，不過許暉暫時還是假定患者同時有心衰和腎臟的問題。
還有一件事情也需要再確認一下。
“患者胸水的檢查結果怎么樣？”
“白細胞320*10^6/L，淋巴細胞80%，中性粒細胞20%，白蛋白12g/L，腺苷脫氫酶（ADA）1.8U/L，LDH42.4U/L，腫瘤指標正常。”
許暉把數值記在了旁邊，剛想翻翻書找找正常值范圍，就又聽見林伊然說道。
“這應該是漏出液。”
許暉扭頭看過去，正好看見林伊然手中舉著病歷，眼睛之中滿是笑意。
“我只是……”
許暉的手悻悻地縮了回來。
這部分的內容他倒是真的有些沒記太清。
當然，在林伊然面前他是不可能承認的。
“剛剛恰好有些忘記了。”
“對，就是這樣。”
“那你現在肯定記起來了吧！”
林伊然裝作恍然大悟的樣子。
“……”
還能不能好好地做朋友了！
“當然！”
許暉干咳了一聲，連忙轉移話題。
“那看來病人還是心衰的可能性大一些了。”
所謂的漏出液由胸內靜水壓和滲透壓失衡所致，發生于充血性心力衰竭(congestiveheartfailure，CHF)、腎病或胸膜腔外的疾病，后者包括來自腹膜腔、腦脊髓腔或腹膜后間隙的液體移動，或者來自于醫源性原因，比如輸注晶體液的中心靜脈導管移位至縱隔或胸膜腔中。
這也算是佐證了許暉剛剛的想法。
不過還是有一些疾病需要鑒別診斷。
“患者甲功（甲狀腺功能）怎么樣？”
“沒說，”林伊然從病歷后面探出頭來，“不過上面寫的是凹陷性水腫。”
甲狀腺功能減退可伴有水腫，不過是非凹陷性。
這種可能也被排除了。
“還有……”
許暉想了想，又在紙上的鑒別診斷中添了一個疾病。
“心包炎。”
不過隨后又是劃了一道。
心包炎包括急性心包炎或慢性縮窄性心包炎。
前者心影（心臟在胸部平片上的輪廓）會有擴大，并且呈現一個燒瓶的形狀。
而后者則會有心包增厚和鈣化的表現。
CT上都可以很容易地判斷出來。
而患者的CT并沒有提示這一點。
也就先排除了。
這樣找了一圈下來，又算是回到了起點。
患者還是心衰的可能性最大一些。
不過對病人的診斷到這里也并沒有結束。
心衰只是一組臨床綜合征，它是患者出現這些癥狀的一個原因和總結。
但同時，也是患者本身疾病發展的一個結果。
而找出心衰的原因，也是其診療的重點。
心衰的發病因素有很多，不過最常見的還是……
“患者有高血壓，冠心病？”
“問題來了。”
許暉不知道是不是錯覺，他總感覺林伊然的語氣中竟然好像還有幾分興奮。
“患者的血壓一直正常，之前也沒有出現過胸痛的癥狀。”
“心電圖也沒有什么異樣的表現。”
“那，淀粉樣變性？”
“心超應該有特征性的表現。”
“那就是，瓣膜異常？”
許暉這話說出來卻是連自己都不信。
二尖瓣返流確實會有可能導致心衰。
但二尖瓣返流導致的也是左心衰，會先出現肺淤血，然后病情進展才會有右心衰體循環淤血的表現。
更何況，心超上顯示的只是輕度二尖瓣返流。
還不至于會引起心衰。
診斷到了這里算是進到了一個死胡同。
許暉在紙上寫寫畫畫，苦思冥想了好長時間，卻也沒有找到其中的關鍵。
他有些煩悶地靠在椅子上，扭頭一看，卻突然發現林伊然還在饒有趣味地看著自己。
他心中突然有些疑惑。
林伊然可從來不會在診斷的時候露出這種輕松的表情。
除非她……
“你想到病人的診斷了？”
“當然！”
林伊然開心地說道。
這還是她第一次搶在許暉的前面診斷出病人的疾病，心情自然是極好。
當然，什么病歷還在她手上都沒給許暉看過這種“小”事情，自然是被她忽略了。
“什么病？”
許暉有些好奇。
“不告訴你！”
林伊然輕輕哼了一聲。
不過她還是說道。
“提醒你一下，這個病人可是酗酒的習慣。”
酗酒？
林伊然的話反而讓許暉更加疑惑了。
難道是肝有問題？
不應該啊，沒有肝大，也沒有腹水啊。
林伊然看見許暉還在糾結的樣子，心中就感到一陣暢快。
讓你原來老“嘲笑”我！
她還覺得不解氣，又模仿著許暉的語氣，笑著說道。
“其實吧，這個病人的診斷還是挺簡單的！”